视频 | 刻意练习：心理治疗专家的刻意练习究竟刻意在哪？
来自美国雷德兰兹大学的Rodney K. Goodyear教授，在督导与伦理：心理咨询与治疗的专业化研讨会上做了题为《促进心理治疗师向心理治疗专家迈进》的精彩报告，报告中重点强调了心理治疗中“刻意练习”的概念，下面让我们共同探究，如何才能成长为真正的心理治疗专家！（建议在WIFI环境下观看，视频后附报告文字稿）
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早上好！非常荣幸今天我能站在这里作报告，报告的内容之前我有在东方明见系统培训（编者注：中国心理学会临床心理学注册工作委员会注册督导师培训项目）里讲过，就是如何促进中国心理治疗专业人员的继续发展。首先跟大家分享一个好消息，研究数据表明心理治疗有很好的疗效，其疗效明显超过了药物的疗效。但我们不能只停留在有效这个层次上，我们还要继续努力进一步提高心理治疗的疗效。尽管现在有大量资源用来研发心理治疗新方法并验证其效果，但还是没有研究证明这些方法的疗效随着时间有所提高。
在过去的几十年里，心理治疗界的研究者们和实践者们采用医学模式观点，认为只有研发出更好的治疗方法，才能给来访者带来更好的治疗效果。但是从Smith和Glass（1978）开始，大量的元分析研究发现不同治疗方法之间的疗效差异甚微，疗效差异更多是由治疗师个体层面上的差异导致的。所以，我的观点是，是时候把研究和训练聚焦在治疗师个体身上了，若我们能将每一个治疗师训练得更有治疗效能，治疗也就会因他们变得更有效。
现在我想邀请大家跟我一起想象着去到一个名叫“赫卡特”的遥远星球（赫卡特是希腊魔法女神的名字），这个星球上的居民都非常热衷玩“阿彻洛斯（Archarios）”游戏，除了每个玩家独自玩、每次玩50分钟外，这个游戏基本上没有什么规则。每个玩家都是自选计分系统来记录自己的游戏得分。尽管每个人都参与讨论说他们怎么玩“阿彻洛斯”，但你不可能看到其究竟怎么玩。到“赫卡特”星球的外来者就会发现：在讨论自己是如何计分的时候，这些玩家们经常会起争论，他们会花费大把的时间去讨论游戏的复杂性。但游戏经验越丰富，玩家们能越能清晰地描述他们的游戏过程。绝大多数玩家都说自己很有经验，是游戏好手，但从任何一个评价标准来看，他们并不真的很会玩。大多数玩家会自评其游戏本领超过了80%的玩家，当然也不乏有一些“赫卡特”人是被公认为特别优秀的玩家。讲到这里，我想大家已经猜到我想用这个故事来说明什么，正如你们所想的它的确很好地描述了心理治疗中的一些情况。
在进入正式报告内容之前，我要先讲明我的四点假设：一是心理治疗专家指的是那些有非常好治疗效果且随着时间推移治疗效能会提升的人；二是一般的心理治疗师的治疗效能不会提升；三是一般的治疗师不能很好评估自己的治疗效能；四是有些治疗师的确会变得更有效能——这说明有些办法可以帮助任何一个治疗师变得更有效能。
图一
接下来我将从下面这五个方面来谈心理治疗专家（如图一）。第一个是声望。声望经常被用来衡量一个人是不是专家，就像赫卡特星球游戏中那样，我们看不到别人的游戏过程就无法真正知道其专业能力和治疗效果，我们只能知道我们所看到的，以及由此推测他也许是个很厉害的人。第二个是经验，但就像之前讲过的那样，一般的治疗师并不会随着经验增加而自动提升能力。第三个是认知过程，有大量的研究表明心理治疗专家对治疗有着不同的认知加工过程和加工模式。第四个是胜任力，必须说明的是现在还没有实证研究表明胜任力与治疗效果直接相关，但这并不意味着胜任力不重要，相反我认为胜任力是一个治疗师最起码应具有的基本能力，胜任力是一个起点，达到起点才能去谈治疗师进一步发展的可能性。第五个是来访者的治疗效果，这是我最认可推崇的一个方面，我认为来访者获得巨大治疗效果应该是衡量治疗师治疗效能最重要的标准。
图二
图二是我们自己的一个研究数据，它表明在治疗师的治疗工作都是有一定成效的，并且在工作的前五年，治疗效果随着工作年限的增加稳步提升。图二左侧竖列的数字是治疗的效应量，0.8是个很不错的效果值。但我更想通过这个研究结果告诉大家，有一些治疗师在进步一段时间之后就不再进步了，甚至工作20年和工作5年基本上就没什么进步，这就是底下这条蓝色折线的结果。上面橙色的折线代表的是治疗师自评的治疗效果，从中我们可以看到治疗师认为自己的治疗效能随着工作经验的增加一直在提高。
图三
这里有另外一个研究结果（如图三），图三上的每一条线代表一个治疗师治疗效果的变化。大家又能看到那个神奇的数字0.8，绝大多数治疗师的线都聚集在0.8附近，但治疗师个体与个体之间还是有很大的差异。从时间轴上来看，治疗师的治疗效果越往后就显出有略微的下降。
Clement (1994)曾对一个有26年私人执业经历的治疗师进行了质性研究分析，他将治疗师的684个个案按照时间划分进了10个区组，结果发现这10个区组的个案的治疗效果并没有显示出组间差异，也就是说治疗师没有随着时间提高治疗效能。
Walfish等（2012）的研究问治疗师们“与同等资质的治疗师相比，你的治疗技能如何？”结果治疗师们普遍认为自己的水平在80%人之上（M=80.59，SD=9.06）。这也就说明治疗师们会过高评价自己的专业能力。其实类似的研究有很多，比如你问司机的驾驶水平怎么样，司机都会说我比一半的司机水平都要好。所以这也是很常见的现象。
图四
这些都是西方的研究结果，我想知道在中国的情况怎么样，这里我有一个猜测，相信情况应该差不多。现在我来现场调查一下，如果在座的朋友们跟我猜测的一样，就请举手（现场绝大多数人都举手了）。之前我也调查了一周前我在这里的工作坊的学员们，大家跟我一起来看看调查结果（图四）。中间的这条深色中轴线是50%的水平，中轴线上面的是自评比50%同等资历的治疗师水平要低，下面的是比50%的要高，我想图四很清楚地揭示了学员们的自评结果，从中我们也很清楚地看到绝大多数治疗师都倾向于较高评价自己的治疗效果。
还有一些研究揭示出治疗师并不善于评估来访者的进展情况。Hannan等（2015）的研究发现：一，治疗师只能评估出2.5%的来访者在治疗之后的状况变得比来治疗前更糟糕；二，治疗师们自评91%的来访者经过治疗取得了进步，但实际上真正进步的来访者只有40%。Hatfiel等人（2010）的研究结果相似。
图五
现在，我要再次重申我的观点：虽然治疗师的胜任力很重要，它是一个治疗师开始治疗工作应具备的最基本能力，但是这并不意味着治疗师有胜任力就能不断提高其治疗效果。让我们一起来看图五，最左侧的圆圈是督导有顾问，中间的这个灰色箭头是发展胜任力，所有要去做心理治疗的人都需要努力发展自己以达到心理治疗专家们共同制定的胜任力的标准，只有具备了基本的胜任力，治疗师才可以开始去做最基础的心理治疗。以美国为例，APA（美国心理学会）就召集了一批心理治疗专家组成了专家委员会，由专家委员会共同商议推出心理治疗师的胜任力标准，标准明确指出心理治疗师必须具备哪些基本治疗能力才可以开始从事心理治疗工作。相对而言，普通心理治疗师的胜任力标准条目比较宽泛，而心理治疗专家的胜任力标准则更多指明个体治疗师必须掌握哪些特定的、具体的治疗技能。
我在前面讲的这些研究结论似乎都有点消极，下面我们来谈谈较为积极的。事实上我们已经拥有一批心理治疗专家。这里有一个加拿大某社区心理健康中心连续7年的数据，该中心会评估每一个治疗师每一次会谈的治疗效果，还会去回顾这每一次会谈评估的过程，并每周一次通过skpye对这些治疗师进行督导，正是因为该中心做了这些工作，他们的治疗师的治疗效能随着时间的增加有略微提升。
Chow等（2015）研究发现，与普通治疗师相比，那些治疗效果十分显著的治疗师（也就是超级心理医生）有花费更多的时间和精力刻意进行治疗技能训练。按照治疗效果优劣排名将治疗师们进行分组，第一名到25%为第一组；25%-50%为第二组；50%-75%为第三组，75%-100%为第四组，研究结果显示第一组治疗师刻意训练的时间和精力是第二组治疗师的1.8倍，是第三组治疗师的3.7倍。
前面铺垫讲这么多，现在才是我今天要讲的核心内容——刻意练习。刻意练习正是这个夏天我和我的同事将要做的研究，我们也很想知道刻意练习到底是什么。我必须在这里先申明，将刻意练习嫁接到心理治疗中现在还只是一个新的尝试。
这里我举一个与心理治疗中进行刻意练习情况相类似的例子。曾经有报道说世界著名大提琴家Pablo Casals在80岁的时候每天还能坚持练琴5-6个小时，对此他自己曾解释说“练琴能让他觉得他正在进步。”（lee，2016，p895）
竞演类（比如艺术类和体育类）的专家们要展现出自己超群的技能，就需要年复一年地刻意练习，一步一个脚印地往前走，这是一个漫长的过程，也是一个很艰辛的过程，没有任何捷径可走。有很多种方法可能达到这个目的，但是最有效的方法还是刻意练习。如果说这种刻意练习很有效的话，那么所有的专家都会随着经验的增加而表现得更好。所以，我想一般的练习和刻意练习还是有所不同，接下来我就要跟大家说说心理治疗师的“刻意练习”究竟刻意在哪。
我想，心理治疗师与运动员、音乐家还是有所不同，运动员和音乐家们一般是不断练习练习练习然后就去竞演，而治疗师则是进入到治疗室坐下来就开始“我们谈一谈吧”，没有那个提前练习的过程。那么若要刻意练习，治疗师就需要有很强的动机，同时还要思考如何去完成这样的刻意练习，这还是很有挑战的一件事情。
Miller, Hubble 和Chow（2017）提出来4点刻意练习要求：1、在很长一段时间内专注且系统地投入练习，以求提升个人在治疗中的专业能力表现；2、练习过程中需要教练/老师/导师的参与、指引与指导；3、需要持续地获得练习效果的及时反馈；4、在治疗室正式治疗之外，个人还要额外进行细化和反复练习。
第一点就是运动员和音乐家们长期做的事情；第二点指的是不能独自一个人盲目地闷头苦练，需要有人参与并指出可能的训练方向，由他来指导练习，有时候我们甚至可能需要有这么一个人能陪伴整个练习生涯；第三点获得反馈是刻意练习非常重要的内容，因为它很重要，我将放到后面重点阐述。第四点指的是不能仅仅依靠治疗室里的治疗来提高个人的治疗效能，还要在治疗之外进行额外的练习来巩固和提升治疗效能。
回到第三点刻意练习反馈这个部分。刻意练习中的反馈需要非常准确，就需要我们去评估来访者的治疗变化与效果。我非常清楚地记得华中师范大学心理健康中心就使用了ORS（Outcome Rating Scale）效果评估量表和SRS（Session Rating Scale，SRS V.3.0）会谈评估量表进行治疗过程和效果的评估（这两个量表大家可以在网上很容易就搜索到，现在已经有很多种语言版本）。在治疗之前，请来访者先填写ORS量表，在每次会谈结束之后请来访者填写会SRS量表。
图六
下面给大家看到的图六就是来访者使用PCOMS系统的反馈结果，图中位于下方的黑线表示来访者心理功能情况，数值越高，功能越好；位于上方的黑线反映的是来访者与治疗师之间的治疗关系（治疗同盟）的情况。
我在我督导师胜任力培训工作坊中多次强调音频视频材料的重要性，音视频材料就可以让我们直接观察到治疗师的治疗过程，它们是给治疗师们提供反馈的重要依据。我们现在设计要做的事情就是把这么多方法收集到的数据、录音录像都聚集在一起，先从数据中找到那些来访者变糟糕了的会谈，然后回顾会谈的录音录像，找到会谈中进行不顺利的地方，并确定治疗师在哪些地方可以点对点地进行改进，最后让治疗师做一些具体的事情来真正改善治疗的情况。我们会要求受督导者在接受督导前一周发送20分钟左右的治疗会谈视频给督导师，要求受导者对会谈中的某个技术进行刻意练习，也会让受督导者去思考在会谈过程的某个点上他可以做什么替换性的反应，并一遍又一遍地反复练习。
将刻意练习用于训练心理治疗专家还是一个发展中的技术，但是这还是很有趣的，我们发现当受督导者这样进行练习了，他们的确进步了，他们的治疗也变得更有效了。因此，我认为这是一次非常有意思的探索与尝试之旅，或许今后我们还可以达到更有意思的地方。
好的，今天的报告就到这里结束。谢谢大家！
Rodney K. Goodyear教授简介
Goodyear教授多年从事临床心理督导的培训工作，其著作《临床心理督导纲要》是咨询与临床督导领域使用非常广泛的教材，曾获得APA咨询分会心理治疗过程与效果研究终身成就奖（2013）和APA教育与培训杰出贡献奖（2015）。